別紙様式２（第１２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  　  国立大学法人岡山大学長　　  　
    　（最高管理責任者） 　　殿

所属
職名
氏名
連絡先の電話番号等

　　　　　　　　　　　　　　　　　告　　発　　書

　　　国立大学法人岡山大学における公的研究費等の不正使用等防止に関する規程第１２
　　条に基づき，下記のとおり告発します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　１　不正使用等の疑いがある者
  　　    所属
    　　  職名
      　　氏名

　　２　不正使用等の態様及び内容

　　３　不正使用等が存在する若しくはまさに不正使用等が生じようとしていると疑われる根拠　（確認できるものを添付すること）

                                                             　　　　　以　　上