別紙様式第６号（第１７条関係）
遺伝子組換え生物等の譲渡等届出書

年　　月　　日　
　　　岡山大学長　　殿
実験責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属・職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　 　
FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　 　
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり，遺伝子組換え生物等	を譲渡しましたので

の譲渡を受けましたので	届け出ます。	

相手方の所属・
職・氏名　　　		
住所	〒	
TEL		
FAX		
E-mail		
情報提供の方法	□文書　□包装への表示　□容器への表示　□ＦＡＸ　□電子メール	
譲渡先に係る確認事項　　	□譲渡先において明確な使用計画があること及び適切な管理体制が整備されていることを確認しました。	
遺伝子組換え生物の名称および特性		
核酸供与体		
供与核酸		
宿主		
拡散防止措置の区分		
本遺伝子組換え生物に係る実験計画の承認番号および第二種使用等の名称　　　		
運搬方法・運搬容器		
その他