別紙様式第２号（第１２条関係）

組換えＤＮＡ実験完了等報告書
年　　月　　日
　　岡山大学長　　殿

課題番号		
第二種使用等の名称		
実験責任者所属・職・氏名		
第二種使用等を行った場所の名称および所在地		
　上記組換えＤＮＡ実験の実施を　　　　年　　月　　日付け	完了

廃止	し，	
遺伝子組換え生物については，□適正に不活化をする措置を行った後に廃棄したことを報告します。
　　　　　　　　　　　　　　□転出先機関で引き続き使用することを報告します。
　　　　　　　　　　　　　　□学内教員等に譲渡したことを報告します。
　　　　　　　　　　　　　　（譲渡教員等所属部局・職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　 □学外研究者に譲渡したことを報告します。
　　　　　　　　　　　　　　（譲渡教員等所属機関・部局・職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　なお，計画書に記載の組換えプラスミドについては，	廃棄した

今後は使用せず保管する	
ことを併せて報告します。	
　上記の報告事項を確認いたしました。

　　　　　安全主任者所属・職・氏名