別紙様式第４号（第１６条関係）

実験記録簿

第二種使用等の名称		
実験責任者		
拡散防止措置		

実験の実施年月日	　平成　　年　　月　　日（　　）～平成　　年　　月　　日（　　）	
実験従事者		
実験の実施内容		
実験の結果		
遺伝子組換え生物等の廃棄の方法		
備考		
注１　第１８条第３項のただし書に該当する場合は，遺伝子組換え生物等の保管又は運搬に関して必要な事項を備考欄に記入すること。
注２　同一の内容を含む実験記録等をもって本様式の実験記録簿に代えることができる。