別紙様式第１号（第１２条関係）
組換えＤＮＡ実験計画書
 岡山大学長　殿
年　　月　　日

第二種使用等の名称		
第二種使用等の実施予定期間	　　　　　　年　　　月　　から　　　　　　年　　　月　　まで	
第二種使用等をする場所	名称		
	所在地		
実験責任者	所属部局及び職		
	氏名		
	連絡先等	Tel:	E-mail:	
実験従事者	
氏名	所属部局・職	宿主及び
その取扱い経験年数	組換え
ＤＮＡ実験経験年数	教育訓練の　　
　　　受講状況及び受講年月　	
	部局等:

職:	微生物:　年
動物:　年
植物:　年	　　年	□受講
(20　年　月)
	
第二種使用等の目的及び概要	種類	□ 1.微生物使用実験　　　　　　　　　　□ 2.大量培養実験	
			3.動物使用実験			４.動物使用実験			
			 □ (1)動物作成実験
 □ (2)動物接種実験		 □(1)植物作成実験
 □(2)植物接種実験
 □(3)きのこ作成実験		
		□ 5.細胞融合実験			
					
	目的		
	概要		
確認を申請する使用等		機関実験／大臣確認実験	
拡散防止措置	区分	□ 1. P1　　　　　　　　□ 2. P2　　　　　　　□ 3. P3
□ 4. LSC　　　　　　　 □ 5. LS1 　　　　　　□ 6. LS2
□ 7. P1A　　　　　　　 □ 8. P2A 　　　　　　□ 9. P3A
□ 10.特定飼育区画　　　□ 11.P1P　　　　 　　□ 12. P2P
□ 13.P3P　　　　　　　 □ 14.特定網室	
		選択理由:	
	施設等の概要		
	遺伝子組換え生物等を不活化するための措置		
 その他参考となる事項:		
遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表	
核酸供与体		
	 特性		
供与核酸		
	 特性		
ベクター等		
	 特性		
宿主等		
	 特性		
遺伝子組換え生物等の特性
（宿主等との相違を含む。）		
遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等		
	 特性		
拡散防止措置の区分		
備考		

［記載要領］
　本様式の各項目に記入する。記入できない場合は別紙を添付し，該当項目に別紙番号を記入すること。
　１　「第二種使用等の名称」については，当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。
　２　「第二種使用等の実施予定期間」については，予定している実験実施期間（５年を限度とする）を記入すること。
　３　「第二種使用等をする場所」については，当該第二種使用等に用いる全ての実験室を拡散防止措置の区分と併せて記載すること。
　４　「実験責任者」については，当該第二種使用等の実施場所において当該第二種使用等を直接管理し，計画の遂行及び安全確保について責任を負う者を記載すること。
　５　「宿主及びその取扱い経験年数」については，使用する生物種の取扱い及び経験年数を宿主毎に記入すること。
　６　「組換えＤＮＡ実験経験年数」については，組換えＤＮＡ実験の経験年数を記入すること。
　７　「種類」については，該当するすべての項目を選ぶこと。
　８　「概要」については，遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の区分について，当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。
　　　また，「遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表」にも実験の一連の流れが分かるように記載すること。
　９　「確認を申請する使用等」については，機関実験又は大臣確認実験のいずれかを選択すること。
　10　「拡散防止措置」の「区分及び選択理由」については，原則として，研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令（平成１６年文部科学・環境省令第１号）別表第二，別表第三，別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分をすべて記載し，選択した理由をそれぞれ具体的に記載すること。
　11　「拡散防止措置」の「施設等の概要」については，主要な施設，設備及び機器の位置及び名称を記載した図面を添付することに加え，選択した拡散防止措置に関し，次に掲げる項目について記載すること。
　　　(1)　培養設備等の総容量（大量培養実験の場合に限る。）
　　　(2)　施設等の確認状況
　　　(3)　実験室において当該第二種使用等に関係しない動物が飼育され，又は植物が栽培されている場合には，当該動物の飼育又は植物の栽培の状況
　　　(4)　第二種使用等をしようとする場所の周辺における組換え植物等と交雑する植物の存在の有無及び当該交雑を防止する措置
　12　「拡散防止措置」の「遺伝子組換え生物等を不活化するための措置」については，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し，遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具について不活化するための措置並びにその有効性を記載すること。
　13　「その他参考となる事項」については，次に掲げる項目について記載すること。
　　　(1) 動物を飼育する施設等の管理者による確認状況（動物使用実験の場合に限る。）
　　　(2) 事故時等緊急時における対処方法（大量培養実験の場合に限る。）
　14　「核酸供与体の特性」については，遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し，次に掲げる項目について記載すること。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子（目的遺伝子に係るものを除く。）である供与核酸が由来する核酸供与体及び第２２項に該当する場合は省略することができる。
　　　(1) 分類学上の位置及び実験分類
　　　(2) 病原性，有害物質の産生性その他の特性
　15　「供与核酸の特性」については，遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し，次に掲げる項目について記載すること。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子（目的遺伝子に係るものを除く。）である供与核酸が由来する供与核酸及び第２２項に該当する場合は省略することができる。
　　　(1)　種類（ゲノム核酸，相補デオキシリボ核酸，合成核酸等）及び一般的名称
　　　(2)　構成要素（目的遺伝子，発現調節遺伝子等）の機能，大きさ及び構成
　　　(3)　塩基配列情報又は日本ＤＮＡデータバンク等の塩基配列データベースのアクセッションナンバー（供与核酸が同定済核酸である場合に限る。）
　16　「ベクターの特性」については，遺伝子組換え生物等のベクターに関し，次に掲げる項目について記載すること。ただし，第２２項に該当する場合は省略することができる。
　　　(1)　名称，由来する生物の分類学上の位置及び実験分類
　　　(2)　構成
　　　(3)　伝達性および宿主特異性
　17　「宿主等の特性」については，遺伝子組換え生物等の宿主に関し，次に掲げる項目について記載すること。
　　ただし，第２２項に該当する場合は省略することができる。
　　　(1)　分類学上の位置及び実験分類
　　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境
　　　(3)　繁殖又は増殖の様式
　　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性
　　　(5)　栄養要求性，薬剤耐性及び至適生育条件（微生物である遺伝子組換え生物等の使用等をする場合に限る。）
　　　(6)　伝達性および宿主特異性（宿主がウイルス及びウイロイドである場合に限る）。
　18　「遺伝子組換え生物等の特性（宿主等との相違を含む。）」については，遺伝子組換え実験の場合にあっては，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に新たに付与されることが予想される又は付与された特性を記載すること。ただし，第２２項に該当する場合は省略することができる。
　19　「遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性」については，次に掲げる項目のうち関係する項目を記載することに加え，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等に新たに付与されることが予想される又は付与された形質について記載すること。ただし，第２２項に該当する場合は省略することができる。
　　　(1)　分類学上の位置及び実験分類
　　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境
　　　(3)　繁殖又は増殖の様式
　　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性
　20　「遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表」の「拡散防止措置の区分」の欄には，研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令（平成１６年文部科学・環境省令第１号）別表第二，別表第三，別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分を参考に，実験を実施する間に執る拡散防止措置の区分を記載する。
　21　「遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表」の「備考」の欄には，以下の事項を記載すること。
　　　(1)　遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の組合せのうち大臣確認実験に該当する場合には，その旨
　　　(2)　認定宿主－ベクター系を用いる場合には，そのレベル
　　　(3)　各段階における主な目的等
　22　特性の記載を省略することができる宿主－ベクター系及び供与核酸は次のとおりとする。
　　１　宿主－ベクター系
　　　　Ｂ１，Ｂ２レベルの認定宿主－ベクター系
　　２　供与核酸
　　　一　以下の蛋白質をコードする遺伝子
　　　　amylase
　　　　cellulase
　　　　galactosidase
　　　　glucosidase
　　　　green fluorescent protein
　　　　luciferase
　　　　phosphatase
　　　二　以下の抗生物質の耐性をコードする遺伝子
　　　　ampicillin
　　　　chloramphenicol
　　　　kanamycin
　　　　tetracycline
　23　特定飼育区画又は特定網室を使用する場合及び細胞融合実験を実施する場合は，部局の安全主任者に相談の上，申請すること。