別記様式（第５条関係）

                                                                     　                                                           第
                             岡      学
                   平        山      校
                   成        大      教
                             学      育                      号
                   年        名      法
                             誉      の
                   月        教      定
                             授      め
                   日        の      る
                             称      と
       岡                    号      こ            
                             を      ろ
       山                    授      に
                             与      基          生　　氏
       大                    す      づ
                             る      き          年
       学                            貴
                                     下          月
                                     に
                                               日　　名